מיפוי אשכים:

חסימות בגלל סתימות  בעילית האשך ובצינור הזרע אפשר לפעמים לתקן בניתוח.

אפשר לתקן בניתוח גם הפרעות מחמת התרחבות הוורידים באשכים. הרחקת הוורדים בניתוח היא אחת השיטות היעילות ביותר לריפוי עקרות גברית.

בששת החודשים הראשונים לאחר התיקון לא צפויים שינויים באיכות הזרע. תיקון באיכות הזרע מתרחש לעיתים גם ללא טיפול בווריקוצלה. לפעמים תיקון עלול להחמיר את המצב.

אם מתגלה בעיה חמורה במיוחד באיכות הזרע, למשל: פחות ממיליון תאי זרע, עושים הקפאת זרע כגיבוי לטיפולים עתידיים, כי בדרך כלל לא ברור מה בדיוק גרם לבעיה באיכות הזרע ומהו המהלך הטבעי (natural history) של הבעיה.

השבחת זרע

נעשית כאשר מתוכננת הזרעה תוך רחמית. לא ניתן באמת להשביח את הזרע, אבל ניתן לרכז יחד את הזרע הטוב, שבתנועה, בתוך קרקע מזון נוזלית  (מדיום) באופן שיאפשר להזריק את הנוזל המתקבל אל תוך רחמה של האישה (הזרעה).  לא ניתן להשתמש להזרעה בזרע טרי, כי הדבר עלול לגרום לאישה לשוק אנאפילקטי.

במקרה של אלרגיה לזרע בן הזוג ניתנו תרופות המדכאות את מערכת החיסון.

במקרים של ריר עוין בצוואר הרחם מתקנים את המצב במתן אסטרוגן העושה את הריר צלול יותר, נקי מפסולת תאית, רך יותר ודק יותר ומאפשר חדירה מרבית של הזרע.

הקפאת זרע

לעיתים, במקרים של אזוספרמיה בבדיקת צנטריפוגציה במהירויות גבוהות (6000 סיבובים בדקה) וחיפוש זרע ב"טיפות", ניתן לבודד תאי זרע בודדים ולצבור אותם על ידי הקפאה לצורך הפריה עתידית.

השיטה העדיפה להקפאה במקרים אלה היא בתוך "מעטפות" (zona pellucida) ריקות של ביציות, כדי שניתן יהיה למצוא את תאי הזרע הבודדים לאחר ההפשרה. במקרים אלה בת הזוג תיאלץ לעבור הפריה חוץ-גופית.


שאיבת זרע מהאשכים

כשהבעיה היא על רקע חסימתי, קיים סיכוי טוב מאד להשיג זרע מהאשך. במקרים בהם הבעיה היא ביצור, הסיכוי  להשגת הזרעונים עומד על בערך 50%. את תהליך שאיבת הזרע ניתן לבצע באותו יום בו נשאבות הביציות של האישה, יום קודם או במועד אחר לחלוטין תוך הקפאת הזרע. במקרים בהם ידוע שמדובר בבעיה חסימתית ניתן לנסות לשאוב זרע ע"י דיקורים חוזרים (TESA – Testicular Sperm Aspiration/PESA  - Percutaneous Sperm Aspiration/TEFNA – Testicular Fine Needle Aspiration) באמצעות מחט מיוחדת במקומות שונים באשך – דרך העור – שאיבת רקמת אשך ונתינתו לאמברי ולוג לחיפוש תאי זרע תחת המיקרוסקופ. דיקורים באיזורים שונים של האשך מגדילים סבירות למציאת הזרע, כי בהחלט יתכן שבאיזור אחד של האשך אין זרע כלל ואילו איזור אחר יהיה עשיר בזרע – לכן דיקורים רבים ומפוזרים יכולים לקלוע למטרה יותר מאשר פתיחה ממוקדת.

גישה שניה היא פתיחת האשך באיזור מסויים – TESE – Testicular Sperm Extraction– הוצאת רקמה בכמות מכובדת מאותו איזור הניתנת לאמברי ולוג לחיפוש תאי זרע, כאשר מוצאים את הרקמה המכילה צינורות זרע הנראים בעיני המבצע תקינים ובעלי סיכוי טוב להכיל תאי זרע. באותה הזדמנות יש ששולחים גם לביופסיה על מנת לאתר מקרים די נדירים של סמינומות האשך, השכיחים יותר אצל גברים הסובלים מאזוספרמיה.

שיטה אחרת, פחות פופולרית כיום, היא שיטת שאיבת הזרע מעילית האשך – MESA – Mucrosurgical Epidymal Sperm Aspiration. גישה זו מקובלת יותר במקרים המאובחנים בבירור כחסימתיים. במקרים אלה שואבים כמות רבה של זרע מעילית האשך.

במקרה ויש צורך בפעולה חוזרת, עושים אותה בדרך כלל  כעבור שישה חודשים בגלל הבצקת שנוצרת בעקבות הפעולה הראשונה. שיטת שאיבת הזרע מהאשכים יעילה ביותר ומאפשרת להעניק ילדים אפילו לסובלים מתסמונת קליינפלטר (XXY).

למעשה היום לא ניתן לעזור רק לגברים שלא מיצרים זרע כלל או לגברים שזרעם לא השלים את תהליך ההבשלה ונותר בשלב תא הזרע הלא בוגר (ספרמטיד).

IMSI – Morphologically Selected Intracytoplasmic Injection – בחירת זרע באמצעות מיקרוסקופ אלקטרוני

זהו תהליך  שבו בוחרים תא זרע בודד ומזריקים אותו אל תוך הביצית על מנת להשיג הפריה. מומלץ כאשר מדובר באיכות לקויה של הזרע. שיטה יקרה מאד ולכן לא זמינה, אך הדוגלים בה טוענים שאחוז ההריונות בשיטה זו גבוה יותר ואחוז ההפלות בהמשך נמוך יותר ביחס לשיטות אחרות. זאת, מכיוון שבשיטה זו נעשה מיון הזרעונים ע"י התבוננות מעמיקה במבנה גרעין התא בעזרת מיקרוסקופ שמסוגל להגיע להגדלה גדולה יותר מהגדלה סטנדרטית. נבחרים רק תאים עם גרעין תקין בלבד – שכן מטען גרעין לא תקין עלול להשפיע שלילית על ההתפתחות הראשונית של העובר – עד כדי הפלה.

הזרעה תוך רחמית

יתרונות הזרעה:

  1. הזרע עובר "השבחה"
  2. הזרעה נעשית בתזמון האידיאלי למועד הביוץ
  3. בהזרעה מלאכותית מדלגים על בעיות נרתיק (כמו, למשל, חומציות) וצוואר הרחם (כמו בעיות הרירית)
תהליך ההזרעה: מכניסים צנתר דרך צוואר הרחם ודרכו מזליפים את תאי הזרע.

טיפול בהידרוסלפינגס

הידרוסלפינגס היא חצוצרה חסומה, בדרך כלל בצידה הרחוק מהרחם, אך לעיתים גם בצידה הקרוב אל הרחם ומלאה בנוזל – בדרך  כלל נוזל שארי של דלקת כרונית ישנה ללא חיידקים, אך לעיתים גם מזוהם. שיעורי השתרשות העוברים במסגרת הפריה חוץ-גופית נמוכים בצורה משמעותית במקרה של הידרוסלפינגס הן חד-צדדי, והן דו-צדדי. קיימים חילוקי דעות לגבי מנגנון ההפרעה.

טיפול:

1. כריתת החצוצרה בשאיפה בגישה  לפרוסקופית – זוהי הגישה המעודפת כיום. הניתוח יכול לגרום סיבוכים שונים ופגיעה באספקת הדם המשותפת לחצוצרה ולשחלה. פגיעה זו עלולה לפגוע בתגובה השחלתית לתכשירי ביוץ שונים בעתיד, כלומר במספר הביציות שניתן יהיה להפיק מהשחלה. כמובן, אם הבעיה היא דו-צדדית ושתי השחלות נכרתות, נוצרת תלות מוחלטת של האישה בהפריה חוץ-גופית.

2. שאיבת נוזל ההידרוסלפינגס. יש שחושבים שע"י ריקון החצוצרה בזמן שאיבת הביציות, ניתן להתגבר על הנזק שהנוזל עלול לגרום לאחר החזרת העוברים בעצם זליגתו אל תוך חלל הרחם.  הנוזל יכול להצטבר מחדש תוך ימים ספורים. חוץ מזה פעולת השאיבה עצמה יכולה לעורר מחדש את התהליך הדלקתי.

3. ניתוק וחיבור של החצוצרה עם הרחם ע"י חיתוך או צריבה כדי למנוע פיזית מהנוזל בתוך החצוצרה לזלוג אל תוך הרחם. נעשה כאשר קיים קושי טכני לכרות את החצוצרה בלי לגרום נזק לאיברים הסמוכים. הנזק להספקת הדם בפעולה זו הוא מינימלי, אבל התהליך הדלקתי בחצוצרה נשאר ויכול להשפיע בעקיפין, דרך עליית תוצרי דלקת שונים במחזור הדם ופגיעה עקיפה בתהליך ההשתרשות. לפעמים מצרפים לניתוק זה פתיחה אורכית של החצוצרה על מנת שלא יישאר נוזל דלקתי באיזור.

4. neosalingostomy  - פתיחת החלק החיצוני של החצוצרה כדי לתת אפשרות לניקוז נוזל הדלקת אל תוך האגן וספיגתו שם. בנוסף, תמיד מקווים שעצם פתיחת החצוצרה עשויה לאפשר הריון ספונטני. הפגיעה באספקת הדם מינימלית, אך קצה החצוצרה יכול להיסגר שנית וגם התהליך הדלקתי נשאר ללא שינוי, בדבר יכול לא לאפשר בריון ספונטני או לגרום להריון חוץ-רחמי.

5. צנתור חצוצרות – נעשה ב לחסימות פרוקסימליות. אחוז ההצלחה הינו מעל 90%, כאשר מעל 70% החצוצרות המצונתרות תישארנה פתוחות גם כעבור שנה. אם זו היתה הבעיה היחידה, טיפול זה מספיק ל-60% זוגות.

טיפול הידבקויות בתוך חלל הרחם

הידבקויות יכולות להיווצר כתוצאה מדלקות קודמות ובמיוחד בגלל גרידות קודמות. גורמי הסיכון העיקריים הם זיהומים סביב הפלה קודמת וגרידה חוזרת עקב שארית שליה לאחר הריון ולידה (תסמונת ע"ש אשרמן).

הטיפול  נעשה ב היסטרוסקופיה ניתוחית במטרה להסיר הידבקויות ולעודד צמיחת רירית הבריאה. על מנת להגיע לזה נותנים למטופלות אנטיביוטיקה/נותנים אסטרוגן/משאירים בחלל בלון או התקן תוך-רחמי.

טיפול ברחם שרירני (מיומות)

1. שרירן תת-רירי – sub-mucous – הוא שרירן הנמצא  בחלק הקרוב לחלל הרחם ועל כן דוחק את רירית הרחם. השרירן יתבטא לרוב ב-menorea. קיימת הסכמה די רחבה ששרירן כזה עלול להפריע לתהליך השתרשות ועל כן מומלץ לכרותו בגישה היסטרוסקופית.

2. שרירן תוך-שרירי – intramural – הוא שרירן המצוי בגוף הרחם. קיימים חלוקי דעות בקרב העוסקים בנושא אם שרירן שכזה אשר אינו חודר לחלל הרחם או מעוות אותו, עלול להוות הפרעה להיריון, המצדיקה הסרתו בניתוח. רובם סבורים ששרירן כזה לא אמור להוות בעיה, אבל יחד עם זאת אם לא מוצאים סיבה אחרת לכישלונות חוזרים בהשתרשות העוברים, שוקלים לכרות את השרירן בניתוח לפרוטומי (כמובן, בלי לפגוע ברחם מסביבו).

3. שרירן תת-מעטפתי – sub-serous – ממוקם מתחת למעטפת החיצומית של הרחם. בדרך כלל אינו גורם לבעיות פוריות (מתבטה בכאבי בטן או בלחץ על שלפוחית השתן, אם הוא קדמי, או על מערכת העיכול, אם הוא אחורי. אבל אם מדובר על שרירן גדול במיוחד, גם הוא יכול להפריע לתהליך ההפריה עקב גזילת דם מהשיליה המתפתחת. לכן מוציאים אותו בשיטה לפרוסקופית או לפרוטומית.

טיפול בפוליפ

פוליפ הינו גדילת יתר של רירית הרחם  הבולט אל תוך החלל. קיימים חילוקי דעות בנוגע ליכולתו של פוליפ או פוליפים להפריע לקליטת העובר. רובם חושבים שהם אכן יכולים להפריע, ולפיכך ממליצים להוציאם באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית או גרידה – במקרה ויש הרבה פוליפים. אם עושים ניתוח כזה, יש המשאירים בלון או התקן תוך-רחמי למניעת הידבקויות כתוצאה מהניתוח. יש הנותנים אנטיביוטיקה למניעת זיהומים. יש הנותנים תכשירי אסטרוגן לעיבוי הרירית.

טיפול בציסטות שחלתיות

1. persistent corpus luteum cyst – הינה ציסטה פונקציונלית, העוברת בדרך כלל מעצמה ולא פוגעת בפוריות. היא מתפתחת מזקיק שנסגר אחרי שחרור הביצית ומתמלא בנוזל. לפעמים ציסטה כזאת מתמידה ואז היא יכולה גם לעקב  ווסת וגם להפריע לפוריות. במקרים כאלה נותנים גלולות למניעת הריון כדי לעזור לספיגת הציסטה ואם הציסטה מאד מפריעה –  שואבים אותה בגישה וגינלית. אם הציסטה גדולה (מעל 6 ס"מ) היא יכולה לגרום להפרעה מכנית במעבר הביצית מהשחלה לחצוצרה. ציסטה בכל גודל, במיוחד אם היא מכילה נוזל או חומר מוצק, סמיך וכבד עלולה לגרום לשחלה להיסתובב סביב ציר ולחנוק את אספקת הדם אליה, דבר הנקרה תסביב שחלתי (torsion). הדבר יגרום להתקפים קשים של כאבי בטן, בחילות והקאות. גורמי סיכון: מקרה דומה בעבר, הריון, ציסטות מסוג דרמואיד, תנועה חדה, יחסי אישות. קיים קושי באיבחון מאחר שהסימפטומים אינם ספציפיים. טיפול: לפרוסקופיה דחופה, סיבוב חזרה של החלק שהתפתל והתרת התסביב. כאשר מדובר במקרה חוזר לעיתים מקבעים את השחלה לדופן האגן. אם לא מטפלים מספיק מהר השחלה יכולה לאבד את תיפקודה כתוצאה מנמק בעקבות חוסר אספקת דם.

2 . ציסטה דרמואיד – הינה ציסטה ממקור עוברי, המכילה מספר מרכיבים ממערכות גוף אחרות: שומן, שערות, שיניים וכו'. בדרך כלל, דרמואיד מתפתח בשתי השחלות. הטיפול – ניתוח לפרוסקופי.  אם אין תלונות ודרמואידים אינם גדלים – לא מטפלים בהם, אלא מסתפקים במעקב.

3. ציסטה שחלתית שמעוררת חשד להליך סרטני. בדרך כלל גדולות – מעל 6 ס"מ ונראות מורכבות באולטרא סאונד ווגינלי, כלומר בעלות מחיצות, תוכן בעל מרקם משתנה, פפילציות ואי-סדירות. ביסוס האבחנה נעשה ע"י בדיקת זרימות דם באולטרא סאונד דופלר ובעזרת בדיקת דם ל-markers שחלתיים כגון ca-125. הטיפול – ניתוח.

4. אנדומטריומה – הינה ציסטה אנדו מטריאלית המתפתחת כאשר מוקדי האנדומטריוזיס מתפתחים בתוך השחלה. נמצאת אצל כ-10-25% מהנשים המתקשות לרזות. זוהי רקמת אנדומטריום לרחם המתפתחת באיזורים שונים בחלל האגן והבטן כנראה בגלל זרימת חלקי האנדומטריום אחורה דרך החצוצרה אל תוך חלל האגן ושתילתם מחדש או בגלל נטיה גנטית  של האישה ליצירת רקמות אנדו מטריאליות בתנאים מסוימים בחלל האגן והבטן. מוקדי אנדומטריוזיס מגיבים לשינויים הורמונאליים ולמחזור הנשי, אלא שמכיוון שאין ל"ווסת" זו אפשרות לניקוז יכיל, היא יכולה לגרום להתפשטות המוקדים לאיזורים נוספים. מוקדי אנדומטריוזיס יכולים להיות בכל מקום באגן, בחלל הבטן ואף במקומות מרוחקים יותר. הם יכולים להיות גם מיקרוסקופיים וגם גדולים. מוקדי אנדומטריוזיס יכולים לגרום לתהליך דלקתי וכתוצאה מכך – להידבקויות בין איברי האגן השונים. במקרים חמורים במיוחד הידבקויות יכולות "לכלוא" בתוכן לולאות מעיים ולגרום לתלונות על הפרעות במערכת העיכול ודימום רקטלי, "לערב" את צינורות השתן ולגרום לכאבים שונים וקשים מאד. טיפול  לפרוסקופי ע"י צריבת המוקדים באנרגיה חשמל או ע"י שימוש בלייזר, כריתת הציסטות השחלתיות, צריבת בסיסן והפרדת ההידבקויות. ניתן לשלב טיפול עם GnRh analogs  כמדכא ומיד לאחר מכן מתן משרי ביוץ שונים, כדי לנסות לשלוט על המחלה מצד אחד, ולהשיג הריון – מצד שני. אם המחלה מפושטת ואנדומטריוזיס גרם להפרעה מכנית – הטיפול הוא בעזרת הפריה חוץ-גופית. יש שתומכים בגישה שיש לפנות להפריה חוץ-גופית מיד עם איבחונו של אנדומטריוזיס. במסגרת ההפריה ניתן גם לשאוב ציסטות אנדטמטריאליות להקלה על כאבי בטן והקלה על יתרת נפח השחלה, כך שהיא תוכל לייצר ביתר קלות את הזקיקים הדרושים להפריה.

אדנומיוזיס –הינו סוג של אנדומטריוזיס. זה מצב בו רירית הרחם גדלה לאורך תעלות אל תוך שריר הרחם. נשים הסובלות מההפרעה סובלות מדיס מנוראה עקב הדימום בתוך דופן הרחם ולעיתים גם מבעיות פוריות. אין טיפול ספציפי לבעית  אדנומיוזיס.

טיפול בבעיות הקשורות לצוואר הרחם

טיפול ניתוחי קודם באיזור צוואר הרחם (צריבה, לייזר, גרידה, כריתה) עלול לפגוע בתפקודו של צוואר הרחם, לפגוע בריר הצווארי שמגן על הזרע מפני חומציות הנרתיק  ומסייע לו להגיע לקריפטות צוואריות לשם שחרור הדרגתי עתידי. הם יכולים גם לגרום להיצרות הצוואר ולהפרעה לתהליך הפריוני (גורם צווארי). חשיפה של עוברית בבטן האם לתרופה דיאתילסטילבסטרול DES) ) עלולה לגרום לבעיות צוואריות.

טיפול – עקיפת הבעיה על ידי הזרעה תוך-רחמית. אם הבעיה קשה, כמו היצרות קשה של הצוואר, מחזירים במסגרת הפריה חוץ-גופית את העוברים ישירות לחלל הרחם ע"י מחט שמוחדרת לשריר הרחם תחת הנחיית אולטרא סאונד בהרדמה כללית.

לעיתים מבצעים כריתה היסטרוסקופית של מחיצה תוך-רחמית אם היא גורמת לאי-פוריות עקשנית או לאי-ספיקה צווארית וכתוצאה מכך – להפלות ולידות מוקדמות.

טיפול במחיצה בנרתיק

הסרה ניתוחית על מנת להפסיק כאבים בעת יחסי אישות ועל מנת למנוע הפרעות בלידה.

טיפול ב-
Incompetence of uterine cervix

תפירת צוואר הרחם תכף עם איבחון ההריון והורדת התפרים סביב שבוע ה-38 להריון.

טיפול ב-unexplained infertility

הטיפול הקונבנציונלי מקובל במקרים כאלה הוא מתן זריקות יומיות של גונדוטרופינים (מטרודין/ פרגונל/ גונל-F/ פוריגון) להשגת מספר זקיקים בעת ובעונה אחת. כשמושג השילוב האופטימלי בין מספר הזקיקים הנצפים באולטרא סאונד וגודלם לבין רמות ההורמונים בבדיקת הדם של האישה, ניתנת זריקת אוביטרל (הורמון ביוץ) ומבוצעת הזרעה תוך-רחמית. שיטה זו מעלה בצורה משמעותית את אחוז ההריונות אצל זוגות עם תת-פוריות בלתי מוסברת, אך אחוז ההריונות רב-א עובריים גם עולה ומגיע לכ-20%.

הפריה חוץ-גופית – In Vitro Fertilization (IVF)

השיטה נמצאת בשימוש מאז לידתה של תינוקת המבחנה הראשונה  לואיז בראון באנגליה ב-25 ביולי 1978.

השיטה מורכבת מארבעה שלבים:

  1. איסוף ביציות בשלות משחלת האישה.
  1. הפרית הביצית במבחנה ע"י זרע.
ההפריה מתרחשת ביום השאיבה. שיטות הפריה עיקריות:

א.הפריה סטנדרטית – IFV – בה מניחים את הביצית בצלחת  כשמסביבה תאי זרע רבים ונותנים לאחד  מהם לחדור בעצמו . בטכניקה זאת משתמשים בכל מאגר הביציות שהתקבלו, בלי לדעת אם הן בוגרות (2M ), בשלב ביניים (1M) או צעירות (GV). יחד עם זאת חלק מהביציות הצעירות יכולות להתבגר בצלחת ולהיות מופרות יותר מאוחר. שיטה זו נותנת בדרך כלל שיעור הפריה של  50-60%.

ב.מיקרומניפולציה – ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection - בשיטה זאת משתמשים במקרים של בעיית זרע חמורה או במקרים בם השיטה הסטנדרטית לא הניבה תוצאות טובות. האמבריולוג בוחר זרע איכותי ומחדיר אותו אל תוך הביצית באמצעות מחט תחת מיקרוסקופ-מיקרומניפולטור. בשיטה זאת משתמשים בביציות בוגרות (2M), המהוות בדרך כלל 70-80% מהביציות שנשאבו. לעיתם מנסים להפרות בשיטה זאת גם ביציות בדרגת ביניים של בשלות (1M), אך לא ניתן להשתמש בביציות  לא בשלות. שיטה זו נותנת בדרך כלל שיעור הפריה של 70-80%.

ג.Fifty-fifty – באותו מחזור טיפול משתמשים בשתי שיטות ההפריה (IVF לחלק מהביציות ו-ICSI לחלק אחר של הביציות). שיטה זו טובה כאשר האיכות של החומר גבולית ולא ניתן לחזות מראש האם הוא יפרה. יש המשתמשים בשיטה זאת בכל מקרה של עקרות בלתי מוסברת, מכיוון שבמקרים אלה לפעמים יש בעייה מוסתרת של ביציות או של הזרע, שלא ניתנים לאיבחון בשום שיטה קונבנציונלית. יש גם הנוקטים בשיטה זאת בכל מחזור טיפול ראשון של הפריה חוץ גופית כדי להימנע עד כמה שאפשר מהמצב המתסכל (גם רופאים וגם מטופלים) של היעדר הפריה כלל. חוץ מזה נוקטים בשיטה הזאת כאשר אין הפריות במחזור טיפולים קודם.

  1. גידולה של הביצית המופרית בתרבית רקמה עד לשלב של 8 עד 16 תאים.
מספר ההפריות ממשיך לעלות בימים הראשונים אחרי ההפריה עקב הפריות מאוחרות. יחד עם זאת לא כל  ביצית מופרית ממשיכה להתפתח: חלקם מפסיקים להתחלק או עוברים תהליכי פרגמנטציה  או יתנוונות.

  1. השתלת העובר הצעיר ברחם אישה שבו הוא ממשיך להתפתח בדרך הנורמלית עד ללידה.
ניתן להחזיר  את העוברים  ביום הראשון לאחר ההפריה, בדרך כלל לחצוצרה – ZIFT, ביום שני או שלישי לאחר ההפריה (בדרך כלל עוברים בני 2-10 תאים), ביום רביעי (מורולות) וביום חמישי ושישי (בלסטוציסטים). אם מחזירים עוברים בשלב בלסטוציסטים, מתחילים טיפול הורמונלי תרופתי קודם לכן, מיד לאחר השאיבה, כדי להימנע מנפילה הורמונאלית שעלולה להתרחש לאחר שאיבה במחזורים עם דיכוי ארוך.לא מקובל להחזיר עוברים שבעה ימים לאחר השאיבה, כיוון שאז הסיכוי להריון יורד בצורה משמעותית ביותר.

יש שמנסים להחזיר בשלבים:  בשלב ראשון להחזיר ביום שני או שלישי, כדי שתהיה החזרה אחת לפחות, ואחר-כך לנסות לגדל את יתרת העוברים לשלב הבלסטוציסט ולבצע החזרה נוספת. להחזרת בלסטוציסטים ישנם יתרונות תאורטיים. גדילה זו משמעותית, כי אם יש תרומה שלילית למטען הגנטי הזכרי שימנע המשך חלוקת העובר, היא תבוא לידי ביטוי רק לאחר היום השלישי לחיי העובר. אם מחזירים בלסטוציסטים, ניתן להחזיר פחות עוברים ועל ידי כך להפחית סכנת הריון רב-עוברי. חוץ מזה עצם ההתרחקות מהשאיבה לפעמים מועילה למצבה הפיזי הכללי של האישה. במקרים, בהם נדרשת אבחנה טרום השתרשותית –Premplantation Genetic Diagnosis – PGD – ניתן לקחת תא אחד מהעובר בהיותו בן 8 תאים (יום שלישי לחייו), לבדוק את המטען הגנטי שלו ולהחזיר אותו לרחם לאחר שווידאנו שהוא אינו נושא את המחלה המדוברת.

לפני ההחזרה בודקים את איכות העוברים. ישנם שיטות שונות להערכת איכות העוברים. קריטריונים העיקריים הם כמות התאים ואחוז שברי תאים (פרגמנטים) בתוכם. בהחזרה יומיים אחרי השאיבה חייבים להיות 4 תאים. שלושה ימים אחרי השאיבה אמורים להיות 8 תאים. יחד עם זאת אם לתא עברו 72 שעות בדיוק, יתכן שהתאים נמצאים לפני החלוקה, כך שלמרות  שאין 8 תאים, האיכות טובה.

פרגמנטים לא אמורים להיות כלל. עובר עם פרגמנטים המהווים פחות מ-10% משטחו הוא תקין.  ככל שאחוז הפרגמנטים גבוה יותר, כך איכות העובר בעייתית יותר.

יש שמתחשבים גם בסימטריה של הבלסטומרים, כאשר מראה סימטרי נחשב לטוב.

*    שיטת ZIFT – Zygote Intra Fallopian Transfer – החזרה ביום ראשון אחרי השאיבה בשיטה לפרוסקופית. מנפחים את חלל הבטן בגז בעזרת מחט, המוחדרת בדרך כלל לאיזור הטבור.מבצעים 2-3 חתכים קטנים (כ-1 ס"מ) ומחדירים מצלמה וכלי עבודה, המאפשרים לבצע החזרת הזיגוטות דרך הקצה הרחוק של החצוצרה למרכז החצוצרה מקום, בו היו צריכים להתפתח בהפריה רגילה. חלק גדול מהסטטיסטיקה העולמית מראה שפעלה זו מניבה שיעור מעט יותר גבוה של הריונות. החיסרון שבשיטה, הוא החלמה קשה מהניתוח, תוך כדי כאבי בטן חזקים וכאבי כתפיים עקב הישארות מעט גז בתוך חלל הבטן. מלבד זאת, לא ניתן לעקוב אחר התפתחות העוברים ולדעת את איכותם, כי ביום ראשון אין דרך לראות את איכותם.

*     שיטת GIFT – Gamete Intra Fallopian Transfer -  פעולה לפרוסקופית, בה מחדירים את הביציות והזרע לחצוצרות ונותנים להם להתקשר לבד. במקביל ניתן להפרות חלק מהביציות במעבדה בשיטה הרגילה. שיטה משתמשת יותר למקרים של unexplanid infertility.

שיטות אלה אינן מעלות את אחוז ההריונות החוץ-רחמיים כי החצוצרה היא המקום הטבעי להתפתחות העובר בשלבים הראשוניים.

*     שיטת החזרת העוברים מתחת לרירית הרחם – transmural. שיטה זו פותחה ע"י רופאים יפנים. בגישה זו מוחדרים העוברים מתחת לרירית בעזרת מחט מיוחדת החודרת אל תוך חלל הרחם בהנחיית אולטרא סאונד ווגינלי. המחשבה העומדת מאחורי גישה זאת היא שכך מוודאים שהעוברים נמצאים במקום, וכיוון שהם נמצאים תחת הרירית, הרחם לא יפלוט אותם. השיטה הזאת חדשה וכנראה תמצא את מקומה במקרים, בהם ניסו כבר הכל ושום דבר לא עזר – בניסיון לנסות משהו שעוד לא ניסו וכן במקרים בהם קשה לחדור אל צוואר הרחם באמצעות הצנתר הרגיל, במקרים, בהם מודגמות התכווצויות תוך רחמיות בצורה משמעותית.

בעבר נהגו בשיטות נוספות, שאינן מקובלות כיום: החדרת עוברים או זרע וביציות אל תוך חצוצרה בגישה וגינלית עם או ללא הנחיית האולטרא סאונד ושיטת  TET  - Tubal Embryo Transfer – החדרת העוברים ביום שני או שלישי לחצוצרה.

ההוראה הקלינית העיקרית של הפריה in vitro והעברת עוברים באישה היא טיפול בעקרות על רקע של פגיעה חצוצרתית. זוהי הדרך הריאלית היחידה להשגת הריון במקרים כאלה. יחד עם זאת, בזמן האחרון יש נטייה להציע הפריה חוץ-גופית בכל מקרה, של אי-פוריות לאחר ששיטות קונבנציונליות אחרות נכשלו.

רוב הנשים הרות תוך חמישה מחזורי טיפול. אחרי 7 מחזורי טיפול כ-10% מהנשים אינן הרות.

יש סוברים שלנשים מעל גיל 40 כדאי להיעזר בדבק ביולוגי –  fibrin sealant .

  1. הטיפול ההורמונאלי לאחר החדרת העוברים.
לאחר החזרת העוברים רוב הנשים תקבלנה תמיכה הורמונאלית בעיקר של פרוגסטרון עד לבדיקת ההריון ביום 14 לאחר שאיבת הביצית. אם הבדיקה תהיה חיובית (BhCG מעל 20IU) ממשיכים בתמיכה לוטאלית עד שבוע 7-9 להריון – ויש החושבים שניתן להפסיק את התמיכה עם קבלת תשובת הריון חיובית. יש שמפסיקים את התמיכה בין שבוע 4 ל-10.

ארבעה שבועות לאחר ההחזרה ניתן לראת עובר עם דופק. בשלב זה הסיכוי להצלחת ההריון כבר מעל 90%.

גורמים, המשפיעים על לסיכויי הצלחה:

1. גיל האישה -באופן כללי ניתן לומר שסיכוי להריון קליני (עובר עם דופק)  נע בין 40% ל-10%.

2. מספר הביציות ואיכותם

3. רמות 2 E ביום מתן האוביטרל

4. עובי הרירית הרחמית

5. היסטוריה פיריונית

התוצאות הטובות ביותר מושגות אצל נשים שאין להן בעיות פריוניות, אלא יש בעיות באיכות הזרע.


גורמים, הפוגעים בסיכויי הצלחה

1. נוכחות אנדומטריוזיס בדרגה חמורה

2. בעיות בחלל הרחם עקב גרידות קודמות או היסטרוסקופיות ניתוחיות להסרת הידבקויות וכו'

3. כשלונות חוזרים

4. איכות זרע נמוכה במיוחד

5. מצב רוח ירוד, חרדות, דיכאון

סיכויי הצלחה אינם משתנים ב-5-7 המחזורים הראשונים.

בזמן האחרון התגלה שחומר Leukemic Inhibitory Factor – LIF מעורב בתהליך ההשתרשות ושנתינתו לאישה לאחר החזרת העוברים יכולה לשפר את סיכויי קליטתם.

הזרעה מלאכותית

הזרעה מלאכותית בזרע של הבעל נעשית כאשר הבעל לוקה באין-אונות. בשיטה זאת הזרע גם יכול להיות מוזרק לרחם לאחר שעבר השבחה. בכל המקרים האחרים משתמשים בזרע של תורם.  הזרעה מלאכותית מתאימה רק לנשים, שמערכת הרביה שלהן תקינה לגמרי. תוך חצי שנה מתחילת הטיפול 4 מתוך 5 נשים כאלה מגיעות להריון.

הקפאת עוברים

ניתן להקפיא עוברים ביום ראשון לחייהם (שלב זיגוטה/2PN/שני הפרונוקלאי), בשלב של יום 2 או 3  (שלב העובר), בימים 4 (מורולות) 5, 6, 7 (שלב בלסטוציסט).שלב ההקפאה בטוח ביותר מבחינת סיכויי העובר לשרוד ולהניב הריון לאחר הפשרה עתידית הוא שלב 2PN. בנוסף, שלב זה מאפשר לאחר ההפשרה לגדל את  העוברים ליום או יומיים וכך לוודא שהם אכן בעלי פוטנציאל גדילה.

את העוברים מקפיאים בדרך כלל  בקבוצות של עד חמישה עוברים, כדי לחסוך עוברים בזמן ההפשרה.

יש הגורסים שכדאי לבצע "קילוף" (assisted hatching) לעוברים המופשרים לפני החזרתם לרחם, כדי לעזור להם בתהליך הקליטה, מתוך מחשבה שבתהליך ההקפאה מעטפת העובר התקשחה. Hatching – הידקקות המעטפת החיצונית העוטפת את העובר, הינה תהליך טבעי המאפשר לתאי העובר העתידים להוות השליה, לפרוץ את המעטפת הזו ולחדור אל תוך הרירית הרחמית ואל תוך כלי הדם האימהיים. Assisted hatching  הינו "שיוף" המעטפת החיצונית ויצירת חלון, שיאפשר לעובר לבצע את אותו תהליך הידקקות טבעי ביתר קלות. ברוב המקרים התהליך מלווה בנתינת אנטיביוטיקה (בד"כ דוקסיטריס) וסטרואידים (פרדניזון, לדוגמה) להגנה על העובר הרגיש ("מקולף").

בנשים שיש להן מחזור ביוצי ניתן להחזיר עוברים מוקפאים במחזור טבעי, אך ניתן לבצע החזרה זו גם במחזור טיפול עם משרי ביוץ (איקוקלומין, פרגונל וגונל-F וגונדוטרופינים אחרים) עם או ללא הזרעה תוך רחמית – או ע"י מתן אסטרוגן ופרוגסטרון במחזור מלאכותי (כמחזורי תרומת ביצית). השראת ביצית מתאימה לזוגות עם סיכוי להגיע להריון ספונטני, כמו מקרים של unexplained infertility .

על ידי מתן גונודטרופינים מתעבה הרירית הרחמית מעבר לצפוי במחזור הטבעי של האישה, שמגדיל את סיכויי השתרשות העוברים המוקפאים-מופרשים (frozen-thawed embryos).

שאיבת הביציות.

שאיבת הנוזלים המצויים בזקיקים שבשחלה הנעשית תחת הנחית אולטרא סאונד ווגינלי. כל אחד מהזקיקים האלה אמור להכיל ביציות.

"תיקון" ביציות

אם אישה עוברת טיפולים חוזרים ללא הצלחה, אם מאותרות ביציות לא תקינות בצורתן או שמדובר בנשים מבוגרות, יש שמנסים "לתקן" את הביצית. שיטות  התיקון:

  1. הזרקת כמות מועטה של ציטופלסמה מביצית של תורמת (אישה צעירה) אל תוך ביצית המטופלת. החיסרון של השיטה בכך, שיחד עם הציטופלסמה מועבר גם חומר גנטי הנמצא בציטופלסמה וכתוצאה מכך נוצר עובר מוכלא המכיל מטענים גנטיים שונים.
  2. החלפת הגרעין של הביצית המדוברת בגרעין של ביצית תקינה שיאפשר יצירת עובר תקין. גם כאן יש את החיסרון של יצירת עובר עם חומר גנטי מעורב.
  3. שתי השיטות עדיין ניסיוניות ואינן מקובלות ברוב המקומות.
הפחתת עוברים – fetal reduction

הפחתת העוברים היא למעשה רצח חלק מהעוברים. רופאים ממליצים עליו, מחשש ל סיכויי הפלות ולידות מוקדמות, סיבוכי לידה ותחלואות פגים משמעותית. סוגי הפחתה:

  1. הפחתה מוקדמת, בשבוע 7-9, בגישה וגינלית. החיסרון הוא בסיכון גבוה לזיהום ולהפלה בעקבות הפעולה בגישה זאת וסיכון לא מבוטל שאחד העוברים הנותרים יבצע לאחר ביצוע הפעולה הפחתה עצמונית (vanished twin). חוץ מזה, בגלל גיל צעיר של ההריון עוד לא ניתן לדעת אם העוברים הנותרים תקינים מבחינה מבנית או גנטית.
  2. הפחתה בשבועות 12-13. זה הגיל המועדף להפחתה בגלל שניתן לעשות את בדיקת השקיפות העורפית ולהתרשם מבריאותם/תקינותם של העוברים לפני ביצוע ההפחתה. אם מאותר עובר חריג, ניתן להפחית אותו ספציפית. אם לא, מפחיתים את העובר, שטכנית קל יותר להגיע אליו, כדי להפחית סיכויי הפלה בעיקבות הפעולה.
מהות הפעולה: תחת הנחיית אולטרא סאונד בטני מוחדרת מחט דרך דופן הבטן אל לב העובר, דרכה מוזרקת תמיסת מלח המפסיקה פעולת לבו. לעיתים מתרחשת ירידת מים מהשק המופחת. גווית העובר הנותר מצטמק בהדרגה בהמשך ההריון .

  1. הפחתה בשבועות 16-18. המטרה היא לעשות את הפעולה לאחר סקירת המערכות כדי להרוג דווקא את העובר הכי פחות בריא אם ימצא כזה. החיסרון הוא בכך, שמסה עוברית ניכרת נותרת בתוך חלל הרחם לתהליכי ניוון והתמוססות, העלולים לגרור בעקבותיהם הפלה.
  1. הפחתה סלקטיבית מאוחרת. הינה הפחתה לא מתוכננת מראש שמבצעים אם מזהים שאחד העוברים פגום מבחינה מבנית או כרומוזומלית. במקרים כאלה אם מדובר בהריון צעיר, סביב השבוע ה-15, מבצעים את הפעולה באותו שבוע. אם מדובר בהריון מתקדם, של שבוע 23-25, מחכים לשבוע ה-30, כי אז גם אם תתחיל הפלה זו, תהיה למעשה לידה מוקדמת עם סיכויים להציל את העוברים הבריאים ע"י טיפול בפגיה.
כל הזכויות שמורות לד"ר יעל טוקצ'ינסקי